lunes, enero 02, 2006

La Mollera (Fontanela anterior)

La mollera es el nombre popular que recibe la fontanela anterior que es un espacio en el cráneo entre el hueso frontal y los parietales. Si bien puede aportar datos valiosos al pediatra, rara vez es útil para la mayor parte de los padres, lejos de esto suele ser causa de preocupación, muchos mitos y creencias erróneas.
Este espacio suele ser útil al nacimiento ya que permite que los huesos del cráneo puedan imbrincarse unos con otros, lo que permite disminución del diámetro del cráneo del bebé para favorecer su paso a través del canal del parto.
Una vez que el niño nace, la fontanela se mantiene abierta y permite una comunicación más directa entre el cerebro y el espacio exterior ya que no existe hueso en esta zona, sin embargo esta recubierto con una gruesa capa fibrosa que impide que el cerebro pueda resultar dañado, de antemano el palpar esta zona no representa riesgo alguno para el bebé.
La fontanela anterior puede ser útil ya que permite la visualizaciòn directa del cerebro a través de ultrasonido, lo cual se conoce como ultrasonido transfontanelar, lo cual es muy útil en los recién nacidos prematuros.
La fontanela suele reflejar de forma indirecta la presión intracraneana y el estado de hidrataciòn del paciente, por lo que una fontanela abombada puede representar el aumento de la presión dentro del cráneo debido a diferentes problemas mientras que una fontanela hundida puede representar una deshidratación moderada o importante. Sin embargo durante el día pueden existir cambios de la fontanela, por lo que la gente debería dejar de preocuparse por su existencia y no intentar evaluar su estado.
Es fácil observar que la fontanela pueda protruir durante el llanto intenso, tampoco es raro observar cambios en la tensión de la fontanela con el simple hecho de cambiar al niño de posición de acostado a sentado. También es frecuente notar que la fontanela pueda pulsar de forma notoria, lo cual no suele constituir problema alguno.
La fontanela suele cerrar antes de los 2 años de edad con un rango que puede ser entre los 5 a 26 meses de edad, por lo que podemos ver que el rango suele ser muy amplio. Sabemos que a los 3 meses de edad sólo se cierra normalmente el 1% de las fontanelas, 38% al año y 96% a los 2 años de edad. La edad media para el cierre es de 13.8 meses de edad. El tamaño de la fontanela al nacimiento generalmente está entre 0.6-3.6cm con una media de 2.1cm que suele ser la medida promedio que puede ser palpada comunmente. El cierre suele ser antes en los niños que en las niñas.
Podemos también ver a la fontanela como una forma de protección, ya que en el caso de un golpe, la fuerza que se genera durante el impacto o la inflamación que se pudiera producir, suele escapar parcialmente a través de este orificio, lo cual evita que la presión se concentre dentro del tejido cerebral, lo que podría dañarlo, podemos ver que esto es útil en los niños ya que la mayor parte de las veces tienden a caer con la cabeza y que los golpes de cabeza son sumamente frecuentes durante los primeros 2 años de vida.
Un tamaño anormalmente grande o anormalmente chico de la fontanela pueden ser el reflejo de una enfermedad al igual que un cierre muy temprano o muy tardío.
Lo más importante es que las personas deberían de dejar de preocuparse por la fontanela y que dejen este trabajo al pediatra quien tiene la experiencia para poder hacer una evalución adecuada. Los mitos y preocupaciones infundadas deben de desaparecer conforme la gente vea a esta estructura más como algo normal que como una fuente de problemas que realmente rara vez existen.

Circuncisión

La circuncisión o fimosectomía es un tema muy controvertido ya que existen muchas opiniones a favor y muchas en contra, la realidad es que no hay ninguna necesidad de realizarla en los niños pero puede plantear ciertas ventajas. La decisión de practicarla recae en los padres por lo que ellos deben tener la información adecuada para decidir si se debe realizar o no.
El prepucio en el recién nacido normalmente presenta un desarrollo incompleto al nacimiento por lo que se encuentra unido al glande lo que le imposibilita ser retraido, sabemos que sólo un 4% de los recién nacidos tienen un prepucio completamente retraíble, a los 6 meses este número llega al 20% y para los 3-5años de edad 90% de los niños tienen el prepucio liberado. La presencia de adherencia y acúmulo de smegma (material graso de aspecto blanco brillante) pueden ser normales hasta la adolescencia. La retracción normal del prepucio no debe resultar dolorosa para el niño y deberá ser hecha con la finalidad de facilitar el aseo del pene.
El porcentaje de niños circuncidados varía geográficamente siendo común en Asia, Sur y Centroamérica, Europe. En Canada aproximadamente 48% de los niños son circuncidados. Algunos grupos como los Judíos y seguidores del Islam practican la circuncisión por motivos religiosos y culturales.en Estados Unidos se calcula que el número de niños circuncidados se encuentra entre 65-85%.

En que Consistela Circucisión:

La circuncisión es el procedimiento mediante el cual se corta el prepucio para dejar al descubierta la cabeza del pene. Esto se logra mediante la separación del prepucio de la cabeza del pene (glande) y posteriormente cortando la piel redundante para dejar libre al glande, también se usan varios dispositivos con forma de campana que se colocan para cortar la circulación de la piel del prepucio para lograr así liberar la cabeza del pene y cortando la piel que sobre.

¿Es Necesaria la Circuncisión?

No, definitivamente no, la circuncisión es un procedimiento que no esta médicamente justificado excepto en las indicaciones expresadas más abajo, por lo que el argumento de que "el niño necesita" o "la va a necesitar" son argumentos que deben estar bien fundamentados, sabiendo que la mayor parte de las circuncisiones realizadas son por indicaciones de los padres o indicaciones "no precisas", las que se realizan con una indicación clara son una pequeña minoría.

Indicaciones de Circuncisión:

Las indicaciones claras para realizar una circuncisión son la presencia de fimosis, la fimosis es en términos sencillos una estrechez del prepucio (la piel que recubre al pene) y que impide que se pueda descubrir la cabeza del pene, o también se define como la incapacidad de retraer el prepucio a una edad que normalmente sería retráctil; cuando un prepucio fimótico se retrae y la cabeza del pene queda expuesta esto se llama parafimosis y es una emergencia médica porque puede comprometer el flujo de sangre del pene. La fimosis verdadera (por formación de un anillo fibroso) se ha relacionado con infecciones repetidas y es más frecuente en el adulto. Aun a pesar de esto se puede realizar otras cirugías como las plastías del prepucio en donde se realiza un corte del tejido fibrótico liberando así al glande y permitiendo conservar la función del prepucio.

¿Cuales son las Ventajas y Desventas de la Circuncisión?:
Hasta este momento no existen ventajas que justifiquen de forma real la realización rutinaria de una circuncisión sin embargo se ha demostrado que los niños circuncidados tienen una incidencia prácticamente nula del cáncer de la cabeza del pene, sin embargo este es un cáncer muy raro, también se ha visto una menor incidencia de contagio de SIDA en adultos circuncidados que no circuncidados lo que se piensa puede tener relación más con la higienene que con la circuncisión misma, también se ha podido ver una menor incidencia de infección de vías urinarias en los niños circuncidados que los no circuncidados por lo menos en menores de un año de edad . Se ha mencionado también que la higienene es mejor con la circuncisión sin embargo esto depende de otros factores por lo que no implica una ventaja real.
Las desventajas potenciales de la circuncisión son la pérdida de sensibilidad en la piel del pene que en teoría podría afectar la sensibilidad durante una relación sexual, sin embargo esto no está bien demostrado. Como ya lo comentamos aunque existen ventajas potenciales de la realización de una circuncisiòn éstas no son válidas para justificar de manera clara un procedimiento quirúrgico.

¿La Circuncisión tiene riesgos?
La circuncisión como cualquier otro procedimiento quirúrgico implica riesgos que pueden ser el sangrado, la infección, el traumatismo del pene y las lesiones secundarias a descubrir la delicada piel del glande. Sabemos que en manos de un cirujano experto estas complicaciones son poco frecuentes sin embargo debemos de tomarlas en cuenta antes de tomar la decisión de realizar el procedimiento. Debido a esto es importante el realizar exámenes preoperatorios y una revisión completa del niño para descartar alteraciones que pongan en riesgo la vida del paciente. Por otro lado esta contraindicada la cirugía en pacientes críticamente enfermos, que padezcan enfermedades de la sangre que cursen con sangrado, cuando existen alteraciones de las vías urinarias en donde la piel del prepucio se utilice para realizar una corrección quirúrgica, niños prematuros, etc. Recuerda esta cirugía no es totalmente necesaria y no se deben de correr riesgos innecesarios.

¿Es Cierto que la Circunsición no duele?:
Yo como muchas otras personas crecimos con la creencia de que la circuncisión no le duele al niño reción nacido porque así se nos dijo, desgraciadamente para todos los que hemos tenido la oportunidad de ver una circuncisión el procedimiento no esta libre de dolor y el argumento de que al niño no le duele es una mentira total, por ello debemos tomar en cuenta que se debe de realizar anestesia regional o general a fin de lograr que el paciente sufra lo menos posible, debemos de tomar en cuenta que aunque la anestesia es bastante segura siempre implica un factor de riesgo a tomar en cuenta antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico.
Es importante saber que la circuncisión es "dolorosa" a cualquier edad y que se requiere realizar algún tipo de anestesia de la región para evitar molestias. Existen además complicaciones por la realización del procedimiento, entre ellas son las más frecuentes la infección, el sangrado y lesiones de la piel que pueden provacar alteraciones en la futura vida adulta del niño.

Conclusiones:

La Circuncisión es un procedimiento quirúrgico como muchos otros, produce dolor, implica ciertos riesgos y sólo es necesario en muy pocos casos, sin embargo su popularidad es evidente, muchas veces por motivos religiosos, culturales, mitos y creencias populares, sin embargo es un procedimiento cuya decisión recae en su mayor parte en los padres, debiendo tener estos un concocimiento de los riesgos y beneficios del procedimiento. Las circuncisiones "necesarias" son muy raras y si tienes dudas pide una segunda opinión, recuerda que la circucisión es tu elección, pero el futuro es de tu hijo.

El Reflujo

El paso del alimento desde la boca al estómago se realiza mediante un largo tubo muscular que se conoce como esófago, ya en el estómago existen ácidos que se encargan de la digestión de los alimentos, como este jugo gástrico ácido puede ser dañino para el estómago existe la presencia de una estructura que es el esfínter esofágico inferior, que se encarga de evitar el reflujo de ácido o alimento hacia el esófago, esta estructura se encuentra en la unión del esófago con el estómago y aunque no es anatómicamente visible, funciona como una zona de presión aumentada (válvula) que evita normalmente el reflujo.

El Reflujo Normal:
En el lactante normal se presenta con mucha frecuencia el regreso de material gástrico hacia la boca, este fenómeno conocido por todos los padres y que se le da el nombre de reflujo es completamente normal y no produce ninguna consecuencia sobre la salud del niño. Debe ser diferenciado de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) que es la presencia de un reflujo anormal con consecuencias a veces graves sobre la salud del niño. Si consideramos que el lactante tiene una falta normal del desarrollo del esfínter esofágico inferior y la presencia de una posición horizontal casi constante durante los primeros meses, es lógico pensar que el reflujo es normal en los lactantes pequeños y tiende a mejorar con la edad siendo evidente esta mejoría entre los 18-24 meses. Debemos evitar el sobrediagnóstico y más aún el tratamiento innecesario que se ha dado últimamente al reflujo normal, por ello se debe tratar únicamente pacientes con síntomas claros de ERGE.

Cómo mejorar el reflujo:

Mejore la técnica alimenticia
Saque el aire al bebé con frecuencia, la técnica es importante (consulta a tu pediatra)
Evita sobrealimentar al bebé con tomas muy grandes
Procuren mantenerlo más levantado durante las tomas y manténgalo vertical posterior a las tomas.

La Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico:
Los niños con ERGE (Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico) generalmente pero no siempre presentan vómito (reflujo), sin embargo existen síntomas y manifestaciones diversas como son: falta de ganancia de peso, llanto intenso (por dolor) después del alimento lo que es el reflejo de la esofagitis (irritación del esófago causada por el ácido gástrico), existen además manifestaciones respiratorias como neumonía, estridor, infecciones respiratorias repetidas, cuadros de tipo asmático, apnea(el niño deja de respirar), también se puede presentar desaturación de oxígeno en sangre, bradicardia(baja de la frecuencia cardiaca), sangrado de tubo digestivo (sangre en el vómito o evacuaciones oscuras), anemia e incremento del riesgo de muerte súbita(por aspiración del alimento a bronquios). Debido a la gran variedad de síntomas, la ERGE puede ser difícil de reconocer por lo que el pediatra deberá ser cuidadoso para establecer el diagnóstico correcto. Recuerda que todos los niños normales tienen reflujo pero sólo algunos presentan ERGE y el vómito puede no ser la manifestación predominante. Si tu hijo presenta alguno de los síntomas comentados por favor consulta a tu pediatra. Debes notar que la enfermedad por reflujo puede simular otras enfermedades y el diagnóstico a veces no es fácil.

Síntomas de Reflujo:
Como ya vimos la enfermedad por reflujo gastroesofágico puede ser un problema importante con síntomas muy variados, algunos de los síntomas más frecuentes que pueden sugerir que tu hijo tenga reflujo son las siguientes:

  • Si el bebé gana poco peso
  • Si el bebé vomita frecuentemente (más de una o dos veces diariamente)
  • Cuadros de neumonías recurrentes
  • Muestra malestar al comer (se rehúsa a comer, se pone rígida, se arquea, rechaza el pecho o la botella)
  • Hipo persistente
  • Tos persistente
  • Congestión crónica nasal ( por la aspiración)
  • Episodios frecuentes de ahogamiento
  • Una hora o más de llanto al día
  • Mal aliento
  • El niño se queja de dolor en el pecho
  • El niño se queja de dolor al comer
  • Trastorno del sueño
  • Comportamiento de rumiación
  • Anemia
Ten en cuenta que estos síntomas no son exclusivos de la enfermedad por reflujo pero la combinación de varios de estos síntomas suele ser muy sugestiva

Estudios de Laboratorio y Gabinete:
Los estudios diagnósticos indicados pueden ser la realización de una serie esófago-gastro-duodenal en donde se le administra medio de contraste por la boca al niño y mediante rayos X se observa el trayecto de este y si se presenta o no reflujo, es un método muy difundido aunque puede inducir varios falsos positivos. La endoscopía es un método útil para valorar datos de esofagitis aunque en la práctica resulta costoso y poco práctico. Quizá el método más útil es la medición del pH esofágico o pHmetría en donde se coloca una sonda en el esófago que mide de forma constante el pH en el esófago,observándose entonces los periodos de reflujo por un aumento de la acidez en el esófago, la gran utilidad es que puede cuantificar el grado de reflujo. Todos los métodos deben ser indicados y evaluados por un pediatra calificado.

Tratamiento(Medidas Generales):
El tratamiento comprende medidas generales que pueden ser útiles incluso en los niños normales:

Sacar adecuadamente el aire al bebé y mejorar la técnica alimentaria
No acostar al bebé inmediatamente después de comer y acostarlo en posición ligeramente inclinada, nunca acostarlo boca abajo
Ofrecer una menor cantidad de leche pero con mayor frecuencia
Tratamiento médico:
Se usa cereal para espesar la leche o fórmulas especiales que evitan el reflujo fácil, se gregan además medicamentos procinéticos(que mejoran la motilidad intestinal y mejoran el tono del esfínter esofágico inferior) como la metoclopramida y la cisaprida, es importante recordar que el uso de medicamentos como la cisaprida puede tener efectos colaterales severos al ser combinados con otros medicamentos. También se usan antiácidos y bloqueadores de la secresión ácida como cimetidina. Sin embargo recuerda que el tratamiento con medicamentos debe ser reservado para pacientes con ERGE demostrado y el tratamiento puede ser largo, tedioso y quizá no evite por completo el vómito pero en los niños con ERGE disminuyen las complicaciones que como ya vimos pueden ser graves.

Tratamiento quirúrgico:
Esta reservado sólo para casos graves o que no mejoran con el tratamiento médico, es muy efectivo pero tiene sus riesgos y no está libre de complicaciones, el tratamiento más usado es la funduplicatura de Nissen.


Complicaciones y secuelas:
Los niños con ERGE pueden tener serias complicaciones como desnutrición crónica, anemia, lesiones en el esófago, lesiones pulmonares, lesiones neurológicas, incluso se puede llegar a la muerte en caso de aspiraciones masivas de contenido gástrico al esófago y como consecuencia de infecciones

Conclusiones:
Aunque todos los niños presentan reflujo sólo algunos de los niños presentan síntomas atribuíbles al reflujo. Estos niños deben ser adecuadamente diagnosticados y tratados para evitar complicaciones serias, sin embargo debemos evitar sobrediagnosticar la ERGE ya que el tratamiento significa también ciertos riesgos y responsabilidad para los padres.

Fiebre

¿Que es la Fiebre?
La fiebre es un mecanismo de alarma que indica que algo esta mal, las infecciones son quizá los eventos más frecuentes que desencadenan este mecanismo.

¿Cómo se Produce la fiebre?
El cuerpo tiene un termostato que regula la temperatura del cuerpo, el hipotálamo, este se encuentra localizado en una estructura en la base del cerebro y mantiene la temperatura en un rango estrecho. Durante una infección u otro evento anormal se producen "pirógenos endógenos" que son sustancias producidas por algunas células del cuerpo y que actúan sobre el hipotálamo para producir prostaglandina E2 que altera el control del hipotálamo produciendo aumento de la temperatura.

¿Cuales son las causas de fiebre?
La fiebre es causada con mayor frecuencia por cuadros infecciosos virales o bacterianos, sin embargo es importante recordar que existen muchas otras causa de fiebre como son enfermedades alérgicas e inmunológicas, tumores, etc. y es por ello importante esclarecer la causa de la fiebre.

¿Qué temperatura es normal?

Normal:
Rectal: 36.6°C a 38°C (97.9°F a 100.4°F)
Timpánica: 35.8°C a 38°C (96.4°F a 100.4°F)
Oral: 35.5°C a 37.5°C (95.9°F a 99.5°F)
Axilar 34.7°C a 37.3°C (94.5°F a 99.1°F)

¿Como debo de tomar la temperatura?
Existen varios termómetros hoy en día , los de oído son muy precisos y rápidos aunque de más alto costo, los de mercurio son exactos aunque algo más difíciles de usarse, los termómetros digitales de otros tipos a veces son inexactos, te sugiero usar los primeros dos tipos.

Medir la temperatura en el oído: Se coloca el termómetro en el canal auditivo traccionando ligeramente la oreja hacia atrás en menores de un año y hacia atrás y arriba en niños mayores y adultos, se presiona el botón un segundo completo y ves la lectura.

Termómetros de mercurio: Existen 2 tipos: Uno de cabeza metálica corta y redondeada para uso rectal y otro con la cabeza metálica más larga y delgada para uso oral o axilar. Por lo general no recomiendo el uso oral por la posibilidad de que se pueda romper dentro de la boca si el paciente lo muerde. Se debe agitar el termómetro con fuerza por la punta no metálica hasta que la columna de mercurio sea menor a 36.5ºC.

Medir la temperatura rectal: Ideal para niños pequeños (<2años)

¿En que casos me debe preocupar la fiebre?


Niños menores de 2 meses
Fiebre >41ºC
Antecedente de convulsiones febriles
Presencia de datos anormales (Datos neurológicos, rigidez de nuca, convulsiones)
Niños con desnutrición o enfermedades crónicas de corazón, pulmones, riñón, etc. o enfermedades que comprometen la inmunidad del niño.

¿Si no existen estos datos, no me debo preocupar?
La fiebre indica que algo no esta bien, sin embargo no podemos perder la calma, ni debemos preocuparnos innecesariamente cuando existe fiebre porque nuestro hijo merece una atención adecuada y el uso de medidas desesperadas pueden incluso dañar más a nuestro hijo que lo que podemos ayudarlo. Las causas referidas anteriormente son aquellas que requieren una pronta atención, pero si no estamos seguros de lo que tenemos que hacer es mejor no desesperarse y esperar las indicaciones por parte de nuestro pediatra. Es importante saber que "la fiebre no es una Urgencia" ya que solo en muy raros casos puede comprometer la vida de nuestro hijo.Tu pediatra es el más indicado para explicarte tus dudas.

¿Qué hacer en caso de fiebre?
En general la fiebre se debe de tratar cuando es mayor de 40°C o produce molestias al niño, las temperaturas hasta 38.8 se pueden dar en varias enfermedades comunes.

Mantener al niño con la menor ropa posible evitando corrientes de aire

Bañar con agua tibia Se sugiere una temperatura de 98ºF (36.6ºC) 20-30 minutos. Es importante que el agua no debe ser fría ya que el objetivo es producir la dilatación de los vasos de la piel para provocar la pérdida del calor por evaporación.

Administrar líquidos abundantes

Vigilar datos anormales (Convulsiones, llanto intenso, alteraciones de la conducta, etc.)

Administrar medicamentos (avisar a su pediatra)
Sólo si conoces la dosis puedes administrar acetaminofén (Tempra, Datril, Tylenol, etc.) o Ibuprofén en mayores de 6 meses (Advil). El metamizol (Neomelubrina, Dalmasin) tiene ciertas precauciones por lo que debe ser usado bajo supervisión médica, No uses supositorios sólo si estas seguro de la dosis.
No se recomienda dar ácido acetil-salicílico por el riesgo de causar Síndrome de Reye que puede incluso ser mortal.
Si vas a administrar otros medicamentos consulta con tu pediatra.